全文
様式第三十五号の四（第十三条の十一関係）
有害使用済機器保管等廃止届出書
年 月 日
都道府県知事 殿
（市長）
届出者
住 所
氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号
年 月 日付けで届出を行った有害使用済機器保管等業に係る以下の事項について廃止した ので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第16条の４の規定により、関係書類を添えて届け出
ます。
廃止した事
廃止の理由
廃止の年月 日
備 考
１ この届出書は、廃止の日から10日以内に提出すること。
２ 各欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」
と記載し、この様式の例により作成した書面を添付すること。
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